Download Form instrumen kesiapan dan proses pembelajaran

Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol

No	Nama	Usia	Jenis Kelamin	Alamat	Riwayat Penyakit
1.	NIHIL
2.
3.
4.
5.

Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak

contoh:

contoh

contoh 

contoh:

contoh

contoh 

 

No	Nama	Usia	Jenis Kelamin	Alamat
1.	NIHIL
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari 

No	Nama	Usia	Jenis Kelamin	Alamat	Riwayat Perjalanan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

 

Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat belas) hari

 

No	Nama	Usia	Jenis Kelamin	Alamat	Riwayat Kontak
1.
2.
3.
4.
5.

SURAT PERNYATAAN ORANG  TUA  SISWA

 

Yang bertanda  tangan dibawah ini  :

Nama                                      :

Umur                                      :

Alamat                                    :

Orang tua dari siswa              :

Kelas                                      :

 

Bertindak untuk  dan atas nama orang tua  siswa tersebut  diatas pada Sekolah   ...............................  menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1.Menginginkan  dilaksanakan pembelajaran  pada tahun pelajaran  2020 / 2021 dilakukan secara tatap muka di  sekolah;

2.Sanggup  mendukung   dan  mengawasi  putra-putri   kami  untuk  mematuhi protokol  kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19

3.Sanggup mematuhi  dan mendukung  model pembalajaran  yang dilaksanakan selama masa pandemi covid-19

Demikian  surat  pernyataan  saya buat  dengan penuh  kesadaran,  tanpa  paksaan dari siapapun dan pihak manapun.

 

  

 

Yang membuat pernyataan

 

Orang tua siswa

 

 

SURAT  PERNYATAAN KOMITE SEKOLAH

 

Yang bertanda  tangan dibawah ini  :

Nama                                    :

Umur                                    :

Jabatan                                 :

Alamat                                 :

Bertindak   untuk  dan  atas  nama  KOMITE  SEKOLAH   ......... menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1.Menginginkan    dan   menyetujui    dilaksanakan    pembelajaran    pada   tahun pelajaran  2020/2021  dilakukan secara tatap muka di sekolah;

2.Sanggup  mendukung proses pembelajaran  secara tatap muka di sekolah;

3.Sanggup  mengawasi proses pembelajaran  sekolah dalam   mematuhi protokol kesehatan penanganan dan pencegahan covid-1 9

Demikian  surat  pernyataan  kami buat  dengan penuh  kesadaran,   tanpa paksaan dari siapapun  dan pihak manapun

Yang membuat pernyataan

 

No     1.	Nama	Jabatan     Ketua	Tanda tangan
2.		Sekretaris
3.		Bendahara
4.		Anggota
5.		Anggota
6.		Anggota
7.		Anggota

 

Bagi yang menginginkan form di atas bisa di download Disini atau tinggalkan email di kolom komentar